Pentru a descarca referate trebuie sa fii membru eCursuri.ro
Intra in contul tau sau inregistreaza-te GRATUIT (dreapta sus)
Hipertensiunea pulmonara primitiva
Hipertensiunea pulmonara primitiva (HTPP) prezinta o boala sau un grup de boli,caracterizata prin cresterea presiunii arteriale pulmonare si a rezistentei vasculare pulmonare,fara o cauza precizata.Diagnosticul se face prin excludere, dupa ce s-au eliminat,adesea prin metode de explorare complexe,HTP secundare.
HTPP este o afectiune rara,fiind identificata la aproape 1% din toate cazurile de cord pulmonar cronic (CPC) examinate necroscopicMajoritatea cazurilor se intalnesc intre 20 si 40 de ani,dar exista si forme familiale diagnosticate la copii,dar si diagnostice de HTPP la varsta de 60 de ani.Boala este mai frecventa la femei tinere (raport F/B de 1,7 la 1),uneori cu o sarcina inainte de debutul simptomatologiei.
In 1975 un comitet de experti OMS a clasificat HTPP in trei tipuri morfologice: arteriopatia pulmonara plexogena,arteriopatia pulmonara trombotica si boala venoocluziva pulmonara.In ultimul timp s-a adaugat la acestea un nou tip,exceptional intalnit:hemangiomatoza capilara pulmonara. Toate tipurile morfologice semnalate au acelasi tablou clinic si evolutie similara, astfel incat deosebirea intre ele se face exclusiv pe baza datelor morfologice.
In practica,unii clinicieni folosesc termenul de HTPP numai pentru arteriopatia pulmonara plexogena-care este si forma cea mai frecventa(>50% din cazuri).Exista,de asemenea,tendinta ca boala venoocluziva pulmonara si hemangiomatoza capilara pulmonara sa fie considerate entitati distincte.Din motive didactice HTPP este prezenta unitar,cu sublinierea particularitatilor morfologice a fiecarui tip.
Leziunile morfopatologice in HTPP se gasesc in arterele musculare mici,distale si in arteriole.Vasele pulmonare elastice intra- si extrapulmonare sunt dilatate,cu peretii ingrosati si cu leziuni de ateroscleroza,in special in formele cu HTP severa.
Modificarile microscopice vasculare sunt diferite insa in cele 3 tipuri de HTPP,clinic descrise.
In arteriopatia pulmonara plexogena leziunile sunt cele mai complexe si heterogene.Hipertrofia mediei arteriolare reprezinta un element constant: se presupune ca aceasta este rezultatul unei vasoconstructii intense si prelungite in arterele pulmonare musculare si ca vasconstrictia ar reprezenta primul eveniment in patogeneza arteriopatiei pulmonare plexogine.Proliferarea intimala concentrica si fibroza urmeaza ca leziune hipertrofiei medie si contribuie suplimentar la producerea obstructiei vasculare.Frecvent,mai ales in HTPP severa,se constituie leziuni de necroza fibrinoida in arteriole,prin insudarea de fibrina in peretele arteriolar si necroza miofilamentelor (arterita necrotizata).Ulterior,apar in arterele afectate de arterita necrotizata,leziuni “plexiforme” considerate specifice pentru HTPP.Ele sunt constituite dintr-un plex de mici canale care umplu lumenul unei artere musculare dilatate cu pereti atrofici,in care media are leziuni de necroza fibrinoida.In general,in tipurile avansate de leziuni vasculare pulmonare,pot aparea microtromboze,care se organizeaza sau se repermeabilizeaza,amplificand obstructia vasculara pulmona-ra.
In arteriopatia pulmonara trombotica leziunile sunt numai in pate asemanatoare cu cele din tipul precedent.Histologic exista hipertrofia mediei arteriolelor dar cu fibroza intimala excentrica si numerosi trombusti recanalizati, unii aparand exclusiv ca leziuni intimale fibroase.Se presupune ca la originea leziunilor s-ar gasi un microembolism pulmonar reurent (fara sursa evidentiabila) sau microtromboze in situ urmand unei patologii a endoteliului vascular pulmonar.Nu se stie sigur daca microtrombii reprezinta un fenomen primar sau secundar,deoarece astfel de microtrombi se intalnesc si in arteriopatia pulmonara plexogena.
In boala venoocluziva pulmonara, caracterul histologic major al afectiunii il reprezinta prezenta de trombi organizati si recanalizati in venele pulmonare si venule;secundar pot aparea modificari in capilarele si arteriolele pulmonare si in alte structuri ale parenchimului pulmonar.Trombii din venulele pulmonare se asociaza cu fibroza intimala eccentrica, nu numai in vasele venoase dar si in arteriolele musculare.Venele si venulele dezvolta hipertrofia mediei,capilarele alveolare sunt extrem de congestionate,limfaticele pleurale si peribronhovas-culare sunt dilatate,interstitiul este endematos si alveolele contin numeroase macrofage incarcate cu hemosiderina.Uneori se pot constitui si leziuni de hipertrofie a mediei si fibroza intimala nonlaminara eccentrica si concentrica in arteriolele pulmonare.
Tipurile histologice prezentate au modificari comune,car si unele specifice, care nu se pot deosebi decat prin studii riguroase;tabloul lor clinic insa si severitatea HTP sunt comparabile in cele trei tipuri.
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia HTPP ramane pana in prezent neprecizata.
Vasconstrictia arteriolara pulmonara ar reprezenta un mecanism major,asa cum arata studiile histologice si raspunsul la terapia vasodilatatoare.Se presupune ca HTP se dezvolta la persoane predispuse si ca posibilii “triggeri” (factori declansanti) ai vasoconstrictiei pulmonare la persoane susceptibile ar fi:medicamente si toxine,boli autoimune,cresterea fluxului pulmonar si fortele de frecare,injurii pulmonare si cresterea tonusului simpatic(inducand modificari morfofunctionale prin catecolamine).Formele familiare de HTP (aprox. 5-10% din toate cazurile) ar intalni supozitia unei predispozitii individuale.Daca vasoconstrictia pulmonara reprezinta un fenomen primar sau secundar este inca o problema neprecizata;ea constituie insa o componenta importanta a fiziopatologiei bolii.
Endoteliul vascular pulmonar joaca,foarte posibil,un rol esential in producerea bolii,prin mediatorii locali care contribuie la controlul tonusului vasomotor si prin actiunea sa de mentinere a echilibrului fluido-coagulant.
In HTPP s-ar produce un dezechilibru intre factorii vasodilatatori si cei vasoconstrictori,ca urmare a injuriei sau disfunctiei endoteliale.Astfel, produ-cerea de tromboxan –fata de prostaciclina- ar fi crescuta,primul inducand vasoconstrictie pulmonara si agregare plachetara.Endotelina,de asemenea,un puternic vasoconstrictor si mitogen,are in HTPP nivele circulante crescute si o productie locala crescuta in endoteliul arterial pulmonar.
Injuria endoteliala poate produce,de asemenea,tromboza in situ ,transfor-mand patul vascular pulmonar cu proprietati anticoagulante (datorita eliberarii de prostaciclina si inhibitori ai activatorului plasminogenului),intr-o arie cu proprietati procoagulante.
Desi procesul patologic poate fi mai complex,se poate conchide ca injuria endoteliala conduce la eliberarea de substante chemotactice si,consecutiv,la migrarea de celule vasculare netede in peretele vascular.In plus,injuria endoteliala,cuplata cu o eliberare excesiva de mediatori locali activi,promoveaza o stare procoagulanta,cu obstructie vasculara consecutiva.In final se produce un proces progresiv de remodelare vaculara si un grad progresiv de obstructie vasculara pulmonara.
Unele conditii patologice se asociaza mai frecvent cu HTPP,sugerand cel putin existenta mai multor factori predispozanti pentru boala.
Folosirea agentilor anorexigeni(aminorex,fenfluramine) ,in perioada 1970,a dus la o adevarata epidemie de HTP,pana la eliminarea lor de pe piata.Modificarile patologice in HTP asociata cu folosirea de aminorex au fost identice cu cele intalnite in arteriopatia pulmonara plexogena.
Dezvoltarea unui sindrom de HTP a fost semnalata,de asemenea,dupa folosirea de L. triptofan(pentru insomnie,depresie),dupa unii agenti chimiotera-pici (carmustina, bleomicina, ciclofosfamida, etoposide), dupa inhalarea de cocaina, precum si in sindromul toxic produs de untdelemn alterat (Spania,1981).
Asocierea intre HTP si hipertensiunea portala este mai mult semnalata;aprox. 2% din pacientii spitalizati pentru hipertensiune portala ar avea HTP.Hipertensiunea portala fie precede,fie este diagnosticata concomitent cu HTP,sugerand ipoteza ca in hipertensiunea portala,vasele pulmonare sunt expuse la substante vasoactive (produse de boala hepatica),care induc vasoconstrictie sau efect toxic endotelial.La examenul patologic,bolnavii cu hipertensiune portala-cu sau fara ciroza-au arteriopatie pulmonara de tip plexogenic sau de tip microtrombotic.
In ultimul timp a fost semnalata asocierea intre HTPP si infectia HIV.
FIZIOPATOLOGIE
Circulatia pulmonara normalaconstituie un circuit cu flux mare si rezistenta scazuta,care are capacitatea sa se dilate si sa recruteze teritorii noi,pentru a se adapta la cresterea de flux.Aceste doua mecanisme adaptive, previn cresterea marcata a presiunii arteriale pulmonare,chiar cand fluxul sanguin pulmonar creste de 3-5 ori.In conditii de HTP,inclusiv in HTPP,aceste mecanisme de adaptare se pierd,ducand la cresterea presiunii arteriale pulmonare si la cresterea sa suplimentara la efort.Ca raspuns la cresterea postsarcinii,VD se hipertrofiaza,iar HVD mentine DC normal in repaus,fara o crestere corespunzatoare la eeffortcu toata cresterea presiunii de umplere a VD.In masura in care boala pulmonara progreseaza,VD nu mai este capabil sa-si mentina functia normala in prezenta unei rezistente pulmonare crescute,si DC scade .In paralel,se poate produce ischemie ventriculara dreapta,ca urmare a cresterii tensiunii parietale si a frecventei cardiace.Aparitia difunctiei ventriculare drepte conduce la cresterea progresiva a presiunilor diastolice in cordul drept si la aparitia insuficientei tricuspidiene si a stazei venoase sistemice.
Hipertrofia si dilatatia VD din HTPP afecteaza,de asemenea,functia diastolica a VS,conducand la cresterea moderata a presiunii telediastolice in VS si a presiunii capilare blocate.
Manifestarile clinice ale HTPP sunt dependente astfel de severitatea HTP, de gradul afectarii VD si,implicit,de DC-scazut sau incapabil de a creste la efort-precum si in mai mica masura de ischemia miocardica si eventuala disfunctie diastolica a VS.
Pentru a descarca referate trebuie sa fii membru eCursuri.ro
Intra in contul tau sau inregistreaza-te GRATUIT (dreapta sus)
0 comentarii
Adauga comentariu
Pentru a adauga comentarii trebuie sa fii membru eCursuri.ro
Intra in contul tau sau inregistreaza-te GRATUIT (dreapta sus)
